Angebote zur Unterstützung im Alltag tragen dazu bei, Pflegepersonen zu entlasten, und Pflegebedürftigen zu helfen, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben, soziale Kontakte aufrechtzuerhalten und ihren Alltag weiterhin möglichst selbständig bewältigen zu können. Je nach Ausrichtung des Angebotes kann es sich dabei um Betreuungsangebote für den Pflegebedürftigen, Angebote zur Entlastung von Pflegepersonen oder um Angebote zur Entlastung im Alltag handeln. Sie beinhalten die Übernahme von Betreuung und allgemeiner Beaufsichtigung, eine die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten stärkende oder stabilisierende Alltagsbegleitung, Unterstützungsleistung für Pflegepersonen in ihrer Eigenschaft als Pflegende zur besseren Bewältigung des Pflegealltags, die Erbringung von Dienstleistungen, organisatorischer Hilfestellungen oder andere geeignete Maßnahmen.
Es handelt es sich um Angebote, in denen insbesondere ehrenamtliche Helfer unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung von Pflegebedürftigen mit einem allgemeinen oder besonderen Betreuungsbedarf in Gruppen oder im häuslichen Bereich, z. B. in Form der Tages- oder Einzelbetreuung übernehmen.
Hierbei handelt es sich um Angebote, die der gezielten Entlastung und beratenden Unterstützung von pflegenden Angehörigen oder vergleichbar nahestehenden Pflegepersonen in ihrer Eigenschaft als Pflegende dienen. Dies kann beispielsweise in Form einer kontinuierlichen qualifizierten Pflegebegleitung oder als feste Ansprechpartner in Notsituationen erfolgen.
Diese Angebote dienen dazu, die Pflegebedürftigen bei der Bewältigung von allgemeinen und pflegebedingten Anforderungen des Alltags, des Haushalts, insbesondere bei der Haushaltsführung, oder bei der eigenverantwortlichen Organisation benötigter Hilfeleistungen zu unterstützen.
Zu den Angeboten zur Unterstützung im Alltag zählen insbesondere
Voraussetzung für die Leistungserbringung ist, dass es sich um geförderte bzw. förderungsfähige Angebote nach § 45c SGB XI handelt. Das Nähere hierzu ist in den Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes und des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. zur Förderung von Angeboten zur Unterstützung im Alltag, ehrenamtlichen Strukturen und der Selbsthilfe sowie von Modellvorhaben zur Erprobung neuer Versorgungskonzepte und Versorgungsstrukturen nach § 45c Abs. 7 SGB XI i.V.m. § 45d SGB XI in der jeweils gültigen Fassung geregelt. Um welche Angebote zur Unterstützung im Alltag es sich im Einzelnen handelt, bestimmt das jeweilige Land auf der Grundlage einer Rechtsverordnung. Eine Übersicht über die Angebote zur Unterstützung im Alltag einschließlich der von ihnen angebotenen Leistungen und der Höhe der hierfür erhobenen Kosten werden vom Land bzw. einer vom Land bestimmten Stelle den Landesverbänden der Pflegekassen übermittelt, welche die Übersicht auf einer eigenen Internetseite veröffentlichen.
(1) Pflegebedürftige in häuslicher Pflege mit mindestens Pflegegrad 2 können bis zu 40 v. H. des Pflegesachleitungsbetrages nach § 36 SGB XI für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag in Anspruch nehmen, soweit für die entsprechenden Leistungsbeträge keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden (Umwandlungsanspruch). Anspruchsberechtigte sind Versicherte, die
beziehen.
(2) Für die Verwendung von bis zu 40 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag bedarf es keiner vorherigen Antragsstellung, so dass die Kostenerstattung im Rahmen des Umwandlungsanspruchs auch nachträglich geltend gemacht werden kann. Damit ist eine Inanspruchnahme von Leistungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag bereits möglich, ohne dass vom Pflegebedürftigen zuvor bereits ein Antrag auf Nutzung des Umwandlungsanspruchs gestellt werden muss. Für die Geltendmachung des Kostenerstattungsanspruchs im Rahmen des Umwandlungsanspruchs ist es ausreichend, wenn der Antrag nachträglich eingereicht wird. Das Einreichen eines Nachweises über die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Leistungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag entstandenen Aufwendungen ist als Antrag zu werten, sofern erkennbar ist, dass der Pflegebedürftige den Umwandlungsanspruch in Anspruch nimmt Voraussetzung für eine Kostenerstattung im Rahmen des Umwandlungsanspruchs bleibt aber, dass die Leistungsinanspruchnahme tatsächlich erfolgte, der ambulante Pflegesachleistungsbetrag für den betreffenden Monat noch nicht für Sachleistungen eines ambulanten Pflege- oder Betreuungsdienstes ausgeschöpft ist und die Maximalgrenze für die Umwandlung von 40 v. H. nicht überschritten wird.
(3) Die Erstattung der Aufwendungen für die in Anspruch genommenen Angebote zur Unterstützung im Alltag erfolgt auf Nachweis entsprechender Aufwendungen. Eine Verwendung von maximal 40 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag ist unabhängig von der Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages nach § 45b Abs. 1 SGB XI. Somit kann der Umwandlungsanspruch nach § 45a Abs. 4 SGB XI entweder gleichzeitig, vor oder nach der Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages nach § 45b Abs. 1 SGB XI genutzt werden.
Sofern sich der Pflegebedürftige für eine Art der Inanspruchnahme entschieden hat, ist er an diese Entscheidung für bereits erstattete Aufwendungen gebunden. Es erfolgt somit keine Rückabwicklung.
(4) Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI sind vorrangig abzurechnen. Erst nach erfolgter Abrechnung der ambulanten Pflegesachleistung kann ermittelt werden, in welchem Umfang noch Mittel für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag im Rahmen des § 45a Abs. 4 SGB XI zur Verfügung stehen.
Beispiel 1 Pflegebedürftiger des Pflegegrades 3 nimmt im März 2022 Pflegesachleistungen in Höhe von 950,00 EUR in Anspruch. Ergebnis: 60 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages sind 817,80 EUR. Der Pflegebedürftige hat für ambulante Pflegesachleistungen 950,00 EUR und damit mehr als 60 v. H. des Leistungsbetrages nach § 36 Abs. 3 SGB XI in Anspruch genommen. Der nicht für ambulante Pflegesachleistungen verwendete Betrag in Höhe von 413,00 EUR (1.363,00 EUR – 950,00 EUR) kann für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet werden. |
Beispiel 2 Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 nimmt im April 2022 Pflegesachleistungen in Höhe von 250,00 EUR in Anspruch. Ergebnis: 60 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages sind 434,40 EUR. Der Pflegebedürftige hat für ambulante Pflegesachleistungen 250,00 EUR und damit weniger als 60 v. H des Leistungsbetrages § 36 Abs. 3 SGB XI in Anspruch genommen. Somit stehen für die Angebote zur Unterstützung im Alltag maximal 289,60 EUR (40 v. H. von 724,00 EUR) zur Verfügung. |
Beispiel 3 Pflegebedürftiger des Pflegegrades 2 nimmt im Februar 2022 Pflegesachleistungen in Höhe von 450,00 EUR in Anspruch. Für die im Februar 2022 in Anspruch genommenen Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von 150,00 EUR reicht er im März 2022 einen Nachweis zur Erstattung der Aufwendungen ein. Im Januar 2022 und Februar 2022 hat er den Entlastungsbetrag nach § 45b Abs. 1 SGB XI nicht in Anspruch genommen. Ergebnis: 60 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages sind 434,40 EUR. Der Pflegebedürftige hat Pflegesachleistungen in Höhe von 450,00 EUR und damit mehr als 60 v. H. des Leistungsbetrags nach § 36 Abs. 3 SGB XI in Anspruch genommen. Somit stehen für die Angebote zur Unterstützung im Alltag maximal 274,00 EUR (724,00 EUR – 450,00 EUR) aus der Pflegesachleistung zur Verfügung. Da der Pflegebedürftige in den Monaten Januar 2022 und Februar 2022 den Entlastungsbetrag nach § 45b Abs. 1 SGB XI nicht in Anspruch genommen hat, steht ihm dieser ebenfalls zur Erstattung der Aufwendungen für die in Anspruch genommenen Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von insgesamt 250,00 EUR (2 Monate x 125,00 EUR) zur Verfügung. Der Pflegebedürftige kann wählen, ob er den Entlastungsbetrag nach § 45b Abs. 1 SGB XI oder den nicht verwendeten Pflegesachleistungsbetrag für die Erstattung der Aufwendungen verwendet. |
Beispiel 4 Ein Pflegebedürftiger des Pflegegrades 3 nimmt im Mai 2022 Pflegesachleistungen in Höhe von 1.150,00 EUR in Anspruch. Im Juli 2022 reicht er einen Nachweis zur Erstattung von Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag für den Monat Mai 2022 in Höhe von 250,00 EUR ein. Der Leistungsanspruch nach § 45b Abs. 1 SGB XI ist für die Monate Januar 2022 bis Juni 2022 ausgeschöpft. Der Pflegebedürftige wünscht die vorrangige Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages nach § 45b Abs. 1 SGB XI. Ergebnis: 60 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages sind 817,80 EUR. Der Pflegebedürftige hat Pflegesachleistungen in Höhe von 1.150,00 EUR und damit mehr als 60 v. H. des Leistungsbetrags nach § 36 Abs. 3 SGB XI in Anspruch genommen. Somit stehen für die Angebote zur Unterstützung im Alltag maximal 213,00 EUR (1.363,00 EUR – 1.150,00 EUR) zur Verfügung. Für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag steht im Juli 2022 der Entlastungsbetrag nach § 45b Abs. 1 SGB XI in Höhe von 125,00 EUR zur Verfügung. Die Aufwendungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag betragen jedoch 250,00 EUR, so dass sie den zur Verfügung stehenden Entlastungsbetrag nach § 45b Abs. 1 SGB XI um 125,00 EUR übersteigen. Da der Pflegebedürftige den Pflegesachleistungsbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI im Mai 2022 nicht ausgeschöpft hat, kann er den nicht verwendeten Betrag zur Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von 125,00 Euro verwenden. |
(5) Neben der Verwendung des in § 36 Abs. 3 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbetrages des jeweiligen Pflegegrades für Angebote zur Unterstützung im Alltag kann der Pflegebedürftige ambulante Pflegesachleistungen und ein anteiliges Pflegegeld (Kombinationsleistung) in Anspruch nehmen. Für die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes gilt der im Rahmen der Kombinationsleistung für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 SGB XI als Inanspruchnahme der Pflegesachleistung.
Beispiel 5 Kombinationsleistung bei einem Pflegebedürftigen des Pflegegrades 2. Er nimmt im Monat Februar 2022 ambulante Pflegesachleistungen in Höhe von 350,00 EUR in Anspruch. Für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet er 150,00 EUR des Leistungshöchstbetrages nach § 36 Abs. 3 SGB XI. Ergebnis: 60 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages sind 434,40 EUR. Da der Pflegebedürftige insgesamt 69,06 v. H. (350,00 EUR + 150,00 EUR = 500,00 EUR von 724,00 EUR) des Leistungsbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI für Pflegesachleistungen und die Erstattung von Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet hat, hat er einen Anspruch auf anteiliges Pflegegeld in Höhe von 97,83 EUR (30,94 v. H. von 316,00 EUR). |
(6) Unmittelbar nach der Abrechnung der Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen wird das anteilige Pflegegeld nach § 38 SGB XI ausgezahlt. Eine nachträgliche Kostenerstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag für den gleichen Abrechnungsmonat, ist mit dem bereits ausgezahlten anteiligen Pflegegeld zu verrechnen. Somit reduziert sich der Kostenerstattungsbetrag für Angebote zur Unterstützung im Alltag um das zu viel gezahlte anteilige Pflegegeld.
Beispiel 6 Kombinationsleistung bei einem Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4. Im Monat Mai 2022 nimmt er Pflegesachleistungen in Höhe von 1.100,00 EUR in Anspruch. Im Juli reicht er einen Nachweis für Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von 250,00 EUR für den Monat Mai 2022 ein. Der Pflegebedürftige entscheidet sich für die Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages. Sachleistungsanteil (1.100,00 EUR von 1.693,00 EUR) = 64,97 v. H. Ergebnis: Nachdem die Pflegekasse die Leistungen des ambulanten Pflegedienstes in Höhe von 1.100,00 EUR abgerechnet hat, überweist sie das anteilige Pflegegeld in Höhe von 255,02 EUR (35,03 v. H. von 728,00 EUR) an den Pflegebedürftigen. Anteil der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag am Sachleistungsanspruch (250,00 EUR von 1.693,00 EUR) = 14,77 v. H. Somit beträgt der Sachleistungsanteil für den Monat Mai 2022 insgesamt 79,74 v. H. (1.100,00 EUR + 250,00 EUR = 1.350,00 EUR von 1.693,00 EUR) des Leistungsbetrages nach § 36 Abs. 3 SGB XI. Damit reduziert sich jedoch der Geldleistungsanteil auf 20,26 v. H., so dass der Pflegebedürftige lediglich einen Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 147,49 EUR (20,26 v. H. von 728,00 EUR) hat. Da das anteilige Pflegegeld bereits ausgezahlt wurde, wird das zu viel gezahlte Pflegegeld in Höhe von 107,72 EUR (255,02 EUR – 147,30 EUR) mit der Erstattung der Aufwendungen für die Angebote zur Unterstützung im Alltag verrechnet. Die Pflegekasse erstattet dem Pflegebedürftigen die Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von insgesamt 142,28 EUR (250,00 EUR – 107,72 EUR). |
(7) Anspruchsberechtigte, die ausschließlich Pflegegeld nach § 37 Abs. 1 SGB XI beziehen, können bis zu 40 v. H des in § 36 Abs. 3 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbetrages des jeweiligen Pflegegrades für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwenden. Der für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 SGB XI gilt als Inanspruchnahme der Pflegesachleistung. Von daher ist für die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes die Kombinationsregelung nach § 38 SGB XI entsprechend anzuwenden (vgl. Erläuterungen zu § 38 SGB XI).
Beispiel 7 Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 3 beantragt im Februar 2022 die Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages ab März. Im April 2022 reicht er einen Nachweis über Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von 350,00 EUR für den Monat März 2022 ein. Ergebnis: Die Pflegekasse hat für den Monat März 2022 an den Pflegebedürftigen ein Pflegegeld in Höhe von 545,00 EUR gezahlt. Da der für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI als Pflegesachleistung gilt, ist die Kombinationsregelung des § 38 SGB XI anzuwenden. Sachleistungsanteil (350,00 EUR von 1.363,00 EUR) = 25,68 v. H. Damit reduziert sich das bereits ausgezahlte Pflegegeld, so dass der Pflegebedürftige lediglich einen Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 405,04 EUR (74,32 v. H. von 545,00 EUR) hat. Da das Pflegegeld für den Monat März 2022 bereits ausgezahlt wurde, wird das zu viel gezahlte Pflegegeld in Höhe von 140,96 EUR (545,00 EUR – 405,04 EUR) mit der Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verrechnet. Die Pflegekasse erstattet dem Pflegebedürftigen die Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von insgesamt 209,04 EUR (350,00 EUR – 140,96 EUR). |
(1) Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 bis 5, die Pflegegeld nach § 37 Abs. 1 SGB XI beziehen und Angebote zur Unterstützung im Alltag im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 45a Abs. 4 SGB XI nutzen, haben die Pflicht, regelmäßig eine Beratung i. S. d. § 37 Abs. 3 SGB XI abzurufen. Dies gilt nicht für Pflegebedürftige, die Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI oder die Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI in Anspruch nehmen. Sie können diesen jedoch freiwillig in Anspruch nehmen. Insbesondere bei Pflegebedürftigen, die keine Pflegesachleistungen über einen ambulanten Pflegedienst abrufen, sollen die häuslich Pflegenden auch in diesem Fall regelmäßig Hilfestellungen und praktische pflegefachliche Unterstützung durch die Beratungseinsätze zur Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege erhalten. Darüber hinaus kann im Rahmen der Beratungseinsätze gemeinsam mit den Pflegebedürftigen ggf. eine individuelle Planung bezüglich der Nutzung der verschiedenen vorhandenen Kombinationsmöglichkeiten erfolgen. Jeder Pflegebedürftige, der dies wünscht, kann dadurch in die Lage versetzt werden, einen Überblick über die von ihm bezogenen Leistungen und deren Kosten sowie einen in seiner Situation optimalen Pflege-Mix erhalten.
(2) Pflegegeldbezieher, die den in § 36 Abs. 3 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbetrag des jeweiligen Pflegegrades für die Erstattung von Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwenden, haben je nach Grad ihrer Pflegebedürftigkeit einmal halbjährlich (Pflegegrad 2 und 3) bzw. vierteljährlich (Pflegegrad 4 und 5) einen Beratungseinsatz i. S. d. § 37 Abs. 3 SGB XI nachzuweisen. Pflegebedürftige, die Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI oder Kombinationsleistungen nach § 38 SGB XI in Anspruch nehmen, können in den genannten Fristen einen Beratungseinsatz abrufen (vgl. Ziffer 5.1 zu § 37 SGB XI).
(3) Pflegebedürftige, für die der Pauschbetrag nach § 43a SGB XI gezahlt wird, und die sich an den Wochenenden oder in den Ferienzeiten im Haushalt der Familie befinden, können für diese Zeiten Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI und Pflegegeld nach § 37 SGB XI zur Verfügung gestellt werden. Der zur Verfügung gestellte Pflegesachleistungsbetrag kann für die Erstattung von Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet werden. Diese müssen wie alle Kombinationsleistungsempfänger keinen Beratungseinsatz nachweisen (vgl. Ziffer 5.1 zu § 37 SGB XI).
(4) Weist der Pflegebedürftige den Beratungseinsatz nach § 37 Abs. 3 SGB XI i.V.m. § 45a Abs. 4 SGB XI nicht nach, ist die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag nach § 37 Abs. 6 SGB XI angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall nicht vorzunehmen. Als angemessen ist eine Kürzung des Erstattungsbetrages von 50 v. H. anzusehen. Hierbei ist die Situation im Einzelfall zu berücksichtigen. Die fehlende Nachweisführung des Beratungseinsatzes ist bereits bei der Ermittlung der Höhe des tatsächlichen Anspruchs auf anteiliges Pflegegeld zu berücksichtigen. D.h., die Aufwendungen für die Angebote zur Unterstützung im Alltag werden in gekürzter Form für die Ermittlung des Sachleistungsanteils angesetzt. Sofern ein anteiliges Pflegegeld ausgezahlt wurde, erfolgt die Verrechnung des zu viel gezahlten Pflegegeldes mit den gekürzten Angeboten zur Unterstützung im Alltag.
Von der Kürzung und dem Wegfall der Erstattung sind die Ansprüche auf die Leistungsbeträge nach § 45b Abs. 1 SGB XI in Höhe von 125,00 EUR sowie der Anspruch auf anteiliges Pflegegeld nicht betroffen.
(5) Das vorstehend beschriebene Verfahren wird nur in Gang gesetzt, wenn der Pflegebedürftige bis zu 40 v. H. des in § 36 Abs. 3 SGB XI genannten Leistungsbetrages regelmäßig für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet. Von einer Regelmäßigkeit kann dann ausgegangen werden, wenn ein Pflegebedürftiger der Pflegegrade 2 und 3 mindestens in vier Monaten im Kalenderhalbjahr Angebote zur Unterstützung i.S. des § 45a Abs. 4 SGB XI in Anspruch genommen hat; ein Pflegebedürftiger der Pflegegrade 4 und 5 mindestens in zwei Monaten im Kalendervierteljahr. Erfolgt eine geringere Inanspruchnahme im Kalenderhalbjahr (nur in drei Monaten oder noch weniger) bzw. im Kalendervierteljahr (nur in einem Monat) kann nicht von einer Regelmäßigkeit ausgegangen werden.
(6) Verwendet ein Pflegegeldbezieher regelmäßig bis zu 40 v. H. der Pflegesachleistung für Angebote zur Unterstützung, wird er aufgrund der Konstruktion der gesetzlichen Regelungen zu § 45a Abs. 4 SGB XI zu einem Kombinationsleistungsbezieher. Wird ein Beratungseinsatz nicht nachgewiesen, erfolgt eine Kürzung des Erstattungsbetrages für die Angebote zur Unterstützung im Alltag. Dies zieht keine Kürzung des Pflegegeldes nach sich.
Nimmt der Pflegegeldbezieher die Angebote zur Unterstützung im Alltag aus der Pflegesachleistung nicht regelmäßig in Anspruch (im Kalenderhalbjahr nur in drei Monaten oder noch weniger bzw. im Kalendervierteljahr nur in einem Monat) ist in Hinblick auf die Zahlung des Pflegegeldes an die Durchführung des Beratungseinsatzes nach § 37 Abs. 3 SGB XI zu erinnern. Erfolgt kein Nachweis des Beratungseinsatzes und werden die Angebote zur Unterstützung im Alltag weiterhin nicht regelmäßig in Anspruch genommen, ist eine Kürzung des Pflegegeldes vorzunehmen (vgl. Ziffer 5 zu § 37 SGB XI). In diesen Fällen sollte den Pflegebedürftigen auch eine Beratung angeboten werden.
Beispiel 1 Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 4 hat in den Monaten März, April und Mai erstmals einen Teil der Pflegesachleistung für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet. Die für diesen Zeitraum eingereichten Nachweise für Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag hat die Pflegekasse erstattet. Im Vierteljahreszeitraum vom 01.04. bis 30.06. wird kein Nachweis über einen Beratungseinsatz nach § 45a Abs. 4 i. V. m. § 37 Abs. 3 SGB XI erbracht. Es werden erneut in den Monaten August und September Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von monatlich 300,00 EUR in Anspruch genommen. Für diesen Zeitraum ist der Anspruch nach § 45b Abs. 1 SGB XI ausgeschöpft. Auch in dem zweiten Vierteljahreszeitraum vom 01.07. bis 30.09. wird kein Nachweis über einen Beratungseinsatz nach § 45a Abs. 4 SGB XI i. V. m. § 37 Abs. 3 SGB XI erbracht. Im Dezember reicht der Pflegegeldbezieher einen Nachweis über Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von 400,00 EUR für den Monat November ein. Ergebnis: Der Pflegesachleistungsbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI wird in dem Vierteljahreszeitraum vom 01.04. bis zum 30.06. in zwei Monaten und damit regelmäßig für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet, so dass ein Beratungsnachweis nach § 45a Abs. 4 SGB XI i. V. m. § 37 Abs. 3 SGB XI zu führen ist. Da die Nachweisführung des Beratungseinsatzes im Vierteljahreszeitraum vom 01.04. bis 30.06. nicht erfolgt, ist die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag für die Monate August und September ab dem 01.08. um jeweils 50 v. H. zu kürzen (50 v. H. von 300,00 EUR = 150,00 EUR). Der für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI gilt als Pflegesachleistung, so dass die Kombinationsregelung des § 38 SGB XI anzuwenden ist. Sachleistungsanteil (150,00 EUR von 1.612,00 EUR) = 9,31 v. H. Geldleistungsanteil = 90,69 v. H. Das bereits ausgezahlte Pflegegeld in Höhe von 728,00 EUR reduziert sich daher auf einen Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 660,22 EUR (90,69 v. H. von 728,00 EUR). Das zu viel gezahlte Pflegegeld in Höhe von 67,78 EUR (728,00 EUR – 660,22 EUR) wird mit der Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verrechnet. Die Pflegekasse erstattet dem Pflegebedürftigen die Aufwendungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von insgesamt 82,22 EUR (150,00 EUR – 67,78 EUR). Da im Vierteljahreszeitraum vom 01.07. bis 30.09. ebenfalls kein Beratungsnachweis geführt wird, erfolgt ab 04.10. die Mitteilung der Pflegekasse über die Einstellung der Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag ab 01.11. Somit wird für den November das Pflegegeld in Höhe von 728,00 EUR gezahlt. Jedoch werden die Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag für November 2017 nicht erstattet. |
Beispiel 2 Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 4 hat in den Monaten März, Mai und Juli einen Teil der Pflegesachleistung für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet. Erst im November nimmt er erneut Angebote zur Unterstützung im Alltag in Anspruch. Hierüber reicht er im Dezember einen Nachweis über deren Aufwendungen in Höhe von 350,00 EUR ein. Der Anspruch nach § 45b Abs. 1 SGB XI ist ausgeschöpft. Sowohl im Vierteljahreszeitraum vom 01.04. bis 30.06. als auch im Vierteljahreszeitraum vom 01.07. bis 30.09. wird kein Nachweis über einen Beratungseinsatz nach § 45a Abs. 4 SGB XI i. V. m. § 37 Abs. 3 SGB XI erbracht. Ergebnis: Der Pflegesachleistungsbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI wird in dem Vierteljahreszeitraum vom 01.04. bis 30.06. in nur einem Monat (Mai) für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet und damit unregelmäßig. Demzufolge hat er für diesen Vierteljahreszeitraum keinen Beratungseinsatz nach § 45a Abs. 4 SGB XI i. V. m. § 37 SGB XI zu führen, mit der Folge, dass keine Kürzung in Höhe von 50 v. H. der Erstattung für Angebote zur Unterstützung im Alltag ab dem 01.08. vorzunehmen ist. Jedoch besteht durch die unregelmäßige Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages nach § 36 Abs. 3 SGB XI für die Erstattung von Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag die Pflicht zum Nachweis eines Beratungseinsatzes nach § 37 Abs. 3 SGB XI für die Zahlung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI. Für den Vierteljahreszeitraum vom 01.07. bis zum 30.09.2017 wird wiederum kein Nachweis erbracht. Somit ist das Pflegegeld ab dem 01.11. um 50 v. H. zu kürzen. Demzufolge zahlt die Pflegekasse für November ein Pflegegeld in Höhe von 364,00 EUR (50 v. H. von 728,00 EUR). Der fehlende Beratungseinsatz hat keine Auswirkungen auf die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag im November in Höhe von 350,00 EUR. Der für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI gilt als Pflegesachleistung, so dass die Kombinationsregelung des § 38 SGB XI anzuwenden ist. Pflegesachleistungsanteil = 21,71 v. H. Geldleistungsanteil = 78,29 v. H. Das bereits ausgezahlte Pflegegeld in Höhe von 364,00 EUR reduziert sich daher auf einen Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 284,98 EUR (78,29 v. H. von 50 v. H. von 728,00 EUR). Das zu viel gezahlte Pflegegeld in Höhe von 79,02 EUR (364,00 EUR – 284,98 EUR) wird mit der Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verrechnet. Die Pflegekasse erstattet dem Pflegebedürftigen die Aufwendungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von insgesamt 270,98 EUR (350,00 EUR – 79,02 EUR). |
(7) Auf die Einzelheiten zum Beratungseinsatz, der Durchführung und des Nachweises des Beratungseinsatzes wird auf Ziffer 5 zu § 37 SGB XI verwiesen.
Verwendet der Anspruchsberechtigte den Leistungsbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag findet § 13 Abs. 3 SGB XI Anwendung (vgl. Ziffer 6 zu § 45b SGB XI).